הקדמה

מחלת הלב הכלילית הנה גורם התחלואה והתמותה המוביל בעולם המערבי. מחלה זו נגרמת עקב טרשת העורקים, הגורמת להצרויות וחסימות של העורקים הכליליים, ועקב כך להפרעה בזרימת הדם לאברים שונים, ובהם הלב. אף כי חלה התקדמות רבה בהבנת הפתופיזיולוגיה של טרשת העורקים, מרכיבים רבים של התהליך עדיין אינם ברורים, אך ברור לחלוטין כי זוהי מחלה כרונית המתפתחת על פני עשורים רבים. תחילתה בינקות והיא מתפתחת ללא סימפטומים, עד להופעת התסמונות השונות של טרשת העורקים: תעוקת חזה, אוטם שריר הלב, מוות לבבי פתאומי, אירוע מוחי, או תסמונות של אבי העורקים וכלי הדם של הגפיים התחתונות. תסמונות טרשת העורקים מופיעות בדרך כלל החל מן העשור הרביעי לחיים, ושכיחותן עולה ביחס ישר לגיל.
הטיפול בטרשת העורקים מתחלק לטיפול מניעתי ראשוני בחולים שטרם לקו במחלה בצורה קלינית, ולטיפול שניוני, לכאלו שלקו במחלה.
הטיפול הן הראשוני והן המשני, מתחלק לטיפול בגורמי הסיכון למחלה (יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סוכרת, הפסקת עישון, ופעילות גופנית), לטיפול תרופתי (תרופות נוגדות קרישה, תרופות מרחיבות כלי דם, או תרופות הפועלות על תפקוד שריר הלב), ולטיפול פולשני מכאני (צנתור והרחבת העורקים בדרך מילעורית, וניתוח מעקפים כליליים).
במהלך העשור האחרון, חלו התפתחויות דרמטיות בטיפול הפולשני במחלת הלב הכלילית.
תמורות אלו גרמו לכך שהטיפול הצנתורי הפך להיות האמצעי המוביל במחלה זו. במהלך שנים אלו עבר הטיפול הפולשני בעזרת צנתור שינוי מטיפול העושה שימוש בבלון בלבד להרחבת העורקים הכליליים, לשימוש שוטף באמצעים מכניים ופרמקולוגיים מתוחכמים ויעילים יותר, הכוללים השתלת סלילים תומכים (סטנטים) ותרופות המונעות באופן יעיל את קרישת הדם במהלך הצנתור הכלילי. (נוגדי טסיות). השילוב בין הפעולה הצנתורית והטיפול הפרמקולוגי בתרופות אלו מאפשר כיום התערבות בשלב המוקדם של התסמונת הכלילית החריפה ובהתקפי לב בשלב החריף שלהם, תוך השגת תוצאות קליניות קצרות וארוכות טווח הטובות בהרבה מכפי שהיינו עדים להן בעבר הלא רחוק.
פרט לכך, תוך שימוש באמצעים הנ"ל הטפול הצנתורי במחלת הלב הכלילית התרחב, וכיום הוא מאפשר לטפל באופן יעיל גם בחולים הסובלים ממחלת לב כלילית רב כלית ובחולים הסובלים ממחלת לב כלילית מואצת לאחר ניתוח מעקפים כליליים.

השימוש בסליל תומך

הסלילים תומכים-(סטנטים) הביאו למהפכה בקרדיולוגיה הפולשנית בעשור האחרון. עד אז נעשה שימוש בבלון בלבד לצורך הרחבת העורקים הכליליים, שיעילותו הייתה מוגבלת בשל הופעה שכיחה יחסית של קרע בעורקים הכליליים במהלך ההרחבה, תופעה שהצריכה ניתוח מעקפים כליליים דחוף של החולה, בנוסף לתופעה שכיחה ביותר של היצרות חוזרת באזור ההרחבה במהלך השנה שלאחר ההרחבה, בשיעורים שהגיעו עד לכ-40% מן החולים.
במאמץ למציאת פתרונות לתופעות אלו, פותחו בעשור האחרון הסלילים התומכים, אשר הוכיחו בעבודות מחקר רבות יתרון קליני ברור על פני הבלון. סלילים אלו,המונחים על בלון, מוצמדים על ידי ניפוחו לדופן העורק, ונותרים שם כתומכים כליליים, המונעים את חזרת העורק לקוטרו המקורי שטרם ההרחבה.
במספר עבודות שפורסמו בתחילת שנות התשעים, הוכח הסליל התומך כשיטה יעילה לטיפול במניעת החסימה החריפה הנגרמת עקב קרע בדופן העורק שארעה בכ-4-6% מן החולים, וכשיטה יעילה להקטנת ההיצרות החוזרת בעקבות ההרחבה על ידי בלון. פיתוח הסלילים התומכים התקדם במקביל לפיתוח טכניקות ההשתלה והטיפול התרופתי המשלים.
השיפור בטכנולוגיות הסלילים התומכים הפך אותם לגמישים יותר, ובעלי פרופיל השתלה קטן יותר, ואפשר להרחיב את הטיפול במחלת הלב הכלילית במגוון רחב יותר של הצרויות, כולל בכאלו הממוקמות בפיצול עורקים, במוצא עורקים, בעורקים החסומים לחלוטין חסימה ממושכת (כרונית), בעורקים קשים ומסוידים, ובעורקים מפותלים ביותר, דבר שבעבר הלא רחוק לא היה אפשרי כלל.

כך נראה סליל תומך (סטנט)

היצרות חוזרת בתוך הסליל התומך והטיפול בה

לעומת השיפור באספקטים אלו של הטיפול הפולשני, בעיית ההיצרות החוזרת לא נפתרה לחלוטין, ובמספרים מוחלטים אף עלתה, לאור השימוש הנרחב בתותבים כליליים. ברחבי העולם מבוצעות מידי שנה כ-  2,000,000 השתלות תותבים כליליים. מתוך הנחה שבכ -20%  מתוכם מופיעה היצרות חוזרת, הרי שכ- 400,000 חולים בשנה סובלים מהיצרות חוזרת בעורקים הכליליים לאחר הרחבתם בעזרת סליל תומך, היצרות המופיעה בדרך כלל במהלך תשעת החודשים עד שנה מזמן השתלתם.
תהליך ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך, נגרמת עקב תהליך של שגשוג תאי שריר חלק בתוך הסליל התומך, הגורם למילוי חלל העורק באזור התותב על ידי רקמה זו,  דבר הגורם להיצרות החלל ולתופעות הקליניות של היצרות בעורק הכלילי, בדומה לזו של היצרות ראשונית בעורק טרם הרחבתו.
ניסיונות רבים למניעת ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך כללו טכניקות מכניות שונות להשתלת תותב, ניסיון להשתלת התותב לאחר חיתוך הרקמה הטרשתית טרם השתלתו (טכניקה הקרויה אטרקטומיה), וטיפול תרופתי במניעת השגשוג התאי בתוך הסליל התומך. שיטות אלו לא זכו לשימוש נרחב עקב כשלון בהוכחת יעילותם בצורה משמעותית בהקטנת שיעור ההיצרות החוזרת.
השיטה הראשונה אשר הוכיחה בצורה ברורה את יעילותה במניעת תופעה זו, הייתה קרינה בעזרת קרני גמא או קרני בטא התוך העורקים הכליליים טרם השתלת הסליל התומך. שיטה זו הקרויה ברכיטרפיה      (brachytherapy) הביאה להקטנה משמעותית של השגשוג התאי ובמקביל להקטנה משמעותית בשיעור ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך. יחד עם זאת, צצו ועלו בעיות ומגבלות שונות שנגרמו עקב השימוש בשיטה זו. אלו כללו בעיקר שכיחות מוגברת של יצירת חסימה מאוחרת של העורקים המטופלים על ידי קרישי דם, ועקב כך גרימת אוטם חד בשריר הלב,  ואף לתופעות של מוות פתאומי . במקביל במעקב לאורך זמן נראה היה כי מניעת ההיצרות החוזרת בעזרת שיטה זו רק נדחה תקופה מסוימת, אולם לא לאורך זמן.
לאור העובדה כי התהליך של שגשוג תאי שריר חלק בתוך העורק בו הושתל סליל תומך מוגבל ברובו לשבועות הראשונים שלאחר השתלת הסליל התומך, הועלתה המחשבה שהשתלת סליל תומך שיפריש תרופה המעכבת שגשוג תאים באופן איטי במשך מספר שבועות ובאופן מקומי בלבד, יכול להביא למקום השגשוג את התרופה באופן יעיל ובריכוז גבוה, ללא שתהיה השפעה סיסטמית של התרופה על הגוף כולו.
בשל כך, פותחו בשנים האחרונות סלילים תומכים מפרישי תרופה, אשר צופו בפולימר המשמש כנשא לתרופה על פני הסליל התומך. פולימר זה קשור בקשר כימי או פיזי לפני המתכת של הסליל התומך תוך שימוש בטכניקות קישור מתקדמות, ובמקביל הוא בעל מבנה ספוגי הסופח אליו את התרופה ויודע לשחרר אותה באיטיות ולאורך זמן לדופן כלי הדם המטופל.
בשלבים שונים של פיתוח סלילים תומכים אלו נוסו מספר רב של תרופות, אולם רובן נמצאו במחקרים מוקדמים כלא יעילות דיין, או שלחילופין היו יעילות אולם היו גם בעלות תופעות הרסניות לדופן העורק. מתוך שלל התרופות שנוסו, הגיעו לשימוש קליני רק שתיים: סירולימוס (Rapamycin)  וטקסול Paclitaxol).
הסירולימוס, היא תרופה אנטיביוטית "טבעית" שאושרה על ידי מנהל הבריאות והמזון האמריקאי כתרופה מדכאת חיסון, ונמצאת בשימוש קליני רחב במניעת דחייה של כליה מושתלת. מנגנון הפעולה שלה הוא עיכוב חלוקת התאים.
הטקסול לעומתה, היא תרופה שבודדה מעץ באיי האוקיאנוס השקט בדרום אמריקה בשנות ה-50,  והיא בעלת תכונות אנטי דלקתיות, ואנטי פרוליפרטיביות (מעכבת שגשוג תאים), והיא גם מעכבת נדידת תאים וחלוקתם. גם תרופה זו אושרה על ידי מנהל הבריאות והמזון האמריקאי לשימוש כטיפול בסרטן השחלות.
שני הסלילים התומכים הנמצאים כיום בשימוש קליני נרחב הינם ה- Cypher  המפריש סירולימוס, וה- Taxus המפריש טקסול. בשלב זה הסליל התומך היחידי הנמצא בשימוש קליני נרחב בארץ הינו ה-  Cypher. ה- Taxus אינו נמצא בשלב זה עדיין בשימוש בארץ מטעמים ביורוקרטיים.
מחקרים רבים על אלפי חולים שבדקו את יעילות ובטיחות השימוש בסלילים תומכים אלו, הוכיחו כולם את הבטיחות בשימוש בהם, ואת יעילותם במניעת/הקטנת שיעור ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך לאחר השתלתו. מבחינת הבטיחות, שיעור הסיבוכים והסיכונים בשימוש בסלילים אלו לא שונה כלל מן השימוש בסלילים תומכים שאינם מפרישי תרופה. מבחינת יעילותם במניעת היצרות חוזרת, הוכח כי השימוש בסלילים אלו מקטין את שיעור התופעה מכ-20% לכ- 5-9% . מחקרים אלו בחלקם עקבו אחר החולים לתקופה של עד 3 שנים.
חשוב לציין, כי פרט להקטנת שיעור ההיצרות החוזרת בעורקים הכליליים לאחר השתלת סליל תומך, לא הוכח עד כה כי השימוש בסלילים תומכים מפרישי תרופה מקטין את שיעור ההיארעות של אוטם שריר הלב, או את שיעור התמותה ממחלת לב כלילית לעומת השימוש בסלילים תומכים שאינם מפרישי תרופה. יחד עם זאת, הקטנת שיעור ההיצרות החוזרת בעזרת סלילים תומכים אלו, מביאה לידי פתרון חלקי לפחות של התופעה שהייתה מאז ומתמיד עקב האכילס של הקרדיולוגיה הפולשנית.
פרט לסלילים מפרישי התרופה, נמצאים כיום בפיתוח סוגים חדשים של סלילים המיועדים ספציפית לטיפול בנגעים טרשתיים הממוקמים באזורים בעייתיים במיוחד בעץ הכלילי, כמו נקודות פיצול של עורקים, ומוצא העורקים הכליליים מן הוותין (אבי העורקים). פיתוחים אלו יביאו בעתיד הלא רחוק אפשרויות לטפל במגוון רחב עוד יותר של חולים,שעד כה חלק לא מבוטל מהם הופנה לניתוח מעקפים כליליים כפתרון בלעדי למחלה הטרשתית במקומות אלו, ואלו שטופלו בכל זאת בעזרת הרחבה בעזרת סליל תומך טופלו תוך הגעה לתוצאות שאינן אופטימליות בטווח הקצר ובטווח הארוך. 

עוד בנושא:

קרדיולוגיה פולשנית חלק ב

קרדיולוגיה פולשנית חלק ג