טיפול תרופתי נילווה בקרדיולוגיה פולשנית 

 
הבסיס הפתופיזיולוגי לסיבוכים של צנתור התערבותי במהלך הטיפול בתסמונת כלילית חדה (אוטם שריר הלב או תסמונת תעוקתית בלתי יציבה) הוא יצירת קריש דם בתוך העורק הכלילי. קריש הדם נוצר בתגובה לפגיעה מכאנית או ספונטנית בשלמות הרובד הטרשתי. חשיפת השכבות העמוקות של הרובד מאפשרות מגע של טסיות וגורמי קרישה עם חלבונים בדופן העורק הפגוע, ועקב כך שפעול מערכת הקרישה, ושפעול הטסיות. שפעול הטסיות אשר עוברות הצמדות לדופן העורק הפגוע, מוביל לשחרור חומרים ולשינוי במבנה הטסיות. עקב כך, נוצר קריש דם. קריש דם זה, עלול לגרום לסיבוך חריף או תת חריף במהלך הצנתור או אחריו, המתבטא באוטם שריר הלב. בנוסף לכך, יתכן סיבוך קל יותר של שחרור תסחיפים קטנים מיקרוסקופיים למערכת כלי הדם הכלילית, ובעקבות זאת ליצירת אזורי נזק קטנים בשריר הלב המתבטאים מאוחר יותר בהחמרת מצבו של החולה מבחינת שימור שריר הלב המטופל. על מנת למנוע סיבוכים אלו,פותחו מעכבי טסיות שונים. מעכבים אלו שייכים לקבוצת תרופות המעכבות את הקולטן (רצפטור) אליו נקשרת הטסית בדופן כלי הדם. מחקרים רבים שבדקו את בטיחות ויעילות השימוש בתרופות אלו הוכיחו את יעילותן במניעת תופעת הקרישיות במהלך צנתור התערבותי בחולים עם תסמונת כלילית חדה, והראו תוצאות טובות בצורה משמעותית לעומת חולים שעברו התערבויות ללא שימוש בתרופות אלו. לאור זאת, נעשה היום שימוש שגרתי בקבוצת תרופות אלו במהלך צנתור התערבותי של חולים הלוקים בתסמונת כלילית חדה.
בנוסף, עם כניסת הסלילים התומכים לשימוש שגרתי במסגרת הקרדיולוגיה הפולשנית, התברר כי קיימת שכיחות יתר של היווצרות קרישי דם בתוך הסליל התומך בתקופה שמיד או מספר שבועות לאחר השתלתו. בכדי למנוע סיבוך זה, נוסו תשלובות שונות של תכשירים מעכבי קרישה, הניתנים במשך מספר שבועות עד חדשים לאחר ההתערבות הטיפולית. השילוב היעיל ביותר במניעת תופעה זו נמצא בטיפול המשולב של אספירין עם פלביקס (קלופידוגריל) שהן שתי תרופות המעכבות את פעילות הטסיות במנגנונים שונים. הטיפול המשולב ניתן לחולים לאחר השתלת סליל תומך לתקופה של כ-3 חדשים. בחולים מסוימים יש צורך במתן שילוב התרופות לתקופה ארוכה אף יותר. לאחר תקופה זו, ממשיך החולה להיות מטופל באספירין "בלבד" כחלק מן הטיפול הסטנדרטי במחלת הלב הכלילית ללא קשר להתערבות הצנתורית אותה עבר.

 
טכנולוגיות חדשניות בקרדיולוגיה הפולשנית 

 
טרומבקטומיות (Thrombectomy devices)

 
בחלק מן החולים, בהם מבוצעות התערבויות תוך כליליות, נצפה במהלך הצנתור קריש דם גדול, אשר אינו עובר פירוק והמסה בעזרת הטפולים התרופתיים שהוזכרו לעיל. במקרים אלו, נעשה שימוש במהלך הצנתור בצנתרים מיוחדים, המיועדים לשאוב את קריש הדם באופן מכני, תוך שימוש בטכנולוגיות שונות כמו שאיבה בעזרת ואקום, הזרקת סילון נוזל בלחץ בו נעשה שימוש בחוקים פיזיקליים הגורמים לקריש להישאב לתוך הצנתר כתוצאה מן הסלון מוזרם, ושיטות של קידוח ושאיבה בו זמנית של קריש הדם. טכנולוגיות אלו, שהשימוש העיקרי בהם נעשה במהלך צנתור חולה כחלק מן הטיפול באוטם שריר הלב, בו נוכחות קריש דם גדול קיימת בשכיחות רבה, מקטינות את נפח הקריש, ומשפרות את הזרימה בעורק טרם השתלת הסליל התומך המבוצע מיד לאחר מכן. איכות הזרימה בעורק המטופל מהווה פקטור חשוב במהלך ההחלמה של החולה במצב זה, וקובעת בין יתר הגורמים את איכות ותוחלת חייו בהמשך. 

 
מכשירי הגנה (Distal protection devices)

הסיבוך החריף העיקרי של התערבויות תוך כליליות במהלך צנתור בתוך שתלים וורידיים של חולים המטופלים לאחר היצרות חוזרת בשתלים אלו לאחר ניתוח מעקפים כליליים, היא שחרור תסחיפים של חומר טרשתי מדופן המעקף הוורידי, המונע זרימת דם ועקב כך חסימת המעקף. לאור זאת, פותחו מגוון מכשירים למניעת זרימת חומר זה לעורקים הכליליים המרוחקים אליהם מחוברים המעקפים הוורידיים. התקדמות החומר המשוחרר לכלים המרוחקים נמנעת על ידי מכשירים אלו בטכניקות שונות.
מכשיר אחד שפותח למניעת תופעה זו הינו מכשיר הקרוי Percusurge guard wire , ובו נעשה שימוש בבלון חוסם גמיש המותקן על גבי תיל מוליך, המנופח בעדינות ויוצר חסימה של זרימת החומרים המשוחררים מדופן השתל הוורידי, ובהמשך שאיבת אותם חומרים תוך שימוש בצנתר מיוחד לשאיבת חלקיקי הדם והטרשת מתוך השתל לפני השתלת הסליל התומך בנקודת ההיצרות בו.
מכשיר אחר בשימוש לצורך זה נקרא Angioquard, והוא מורכב ממסנן בצורת מטריה, עם קידוחים של חורים מיקרוסקופיים הנעשים בעזרת אנרגיית לייזר, ומאפשרים המשך זרימת דם בתוך השתל הוורידי, אך לוכדים את חומרי הטרשת הנשטפים מן השתל הוורידי ומונעים את בריחתם לתוך העורק הכלילי המסופק על ידי אותו שתל. בסיום ההתערבות נסגרת המטריה, יחד עם שאריות הפסולת ונשלפת החוצה. מכשיר דומה הקרוי EPI מבוסס על עקרון דומה של ממברנה הנמצאת על גבי תיל מוליך ומאפשרת זרימת דם מחד ותפיסת חלקיקי טרשת מאידך בזמן ההתערבות במעקפים הוורידיים.
השימוש במכשירי הגנה אלו מן הסוגים השונים במשולב עם השתלת סלילים תומכים, נעשה פרט למקרים בהם ההתערבות נעשית במעקפים וורידיים נגועים גם במצבים בהם נעשות התערבויות בעורקים כליליים טבעיים במהלך אוטם חד בשריר הלב בו נצפה בתוך העורק המטופל קריש דם גדול העלול להשתחרר ולהיסחף עם זרם הדם לחלקו המרוחק של העורק, ועקב כך לחסום אותו ואת הזרימה בתוכו.

כך נראה מכשיר הגנה

טיפול תרופתי נילווה בקרדיולוגיה פולשנית 

הבסיס הפתופיזיולוגי לסיבוכים של צנתור התערבותי במהלך הטיפול בתסמונת כלילית חדה (אוטם שריר הלב או תסמונת תעוקתית בלתי יציבה) הוא יצירת קריש דם בתוך העורק הכלילי. קריש הדם נוצר בתגובה לפגיעה מכאנית או ספונטנית בשלמות הרובד הטרשתי. חשיפת השכבות העמוקות של הרובד מאפשרות מגע של טסיות וגורמי קרישה עם חלבונים בדופן העורק הפגוע, ועקב כך שפעול מערכת הקרישה, ושפעול הטסיות. שפעול הטסיות אשר עוברות הצמדות לדופן העורק הפגוע, מוביל לשחרור חומרים ולשינוי במבנה הטסיות. עקב כך, נוצר קריש דם. קריש דם זה, עלול לגרום לסיבוך חריף או תת חריף במהלך הצנתור או אחריו, המתבטא באוטם שריר הלב. בנוסף לכך, יתכן סיבוך קל יותר של שחרור תסחיפים קטנים מיקרוסקופיים למערכת כלי הדם הכלילית, ובעקבות זאת ליצירת אזורי נזק קטנים בשריר הלב המתבטאים מאוחר יותר בהחמרת מצבו של החולה מבחינת שימור שריר הלב המטופל. על מנת למנוע סיבוכים אלו,פותחו מעכבי טסיות שונים. מעכבים אלו שייכים לקבוצת תרופות המעכבות את הקולטן (רצפטור) אליו נקשרת הטסית בדופן כלי הדם. מחקרים רבים שבדקו את בטיחות ויעילות השימוש בתרופות אלו הוכיחו את יעילותן במניעת תופעת הקרישיות במהלך צנתור התערבותי בחולים עם תסמונת כלילית חדה, והראו תוצאות טובות בצורה משמעותית לעומת חולים שעברו התערבויות ללא שימוש בתרופות אלו. לאור זאת, נעשה היום שימוש שגרתי בקבוצת תרופות אלו במהלך צנתור התערבותי של חולים הלוקים בתסמונת כלילית חדה.
בנוסף, עם כניסת הסלילים התומכים לשימוש שגרתי במסגרת הקרדיולוגיה הפולשנית, התברר כי קיימת שכיחות יתר של היווצרות קרישי דם בתוך הסליל התומך בתקופה שמיד או מספר שבועות לאחר השתלתו. בכדי למנוע סיבוך זה, נוסו תשלובות שונות של תכשירים מעכבי קרישה, הניתנים במשך מספר שבועות עד חדשים לאחר ההתערבות הטיפולית. השילוב היעיל ביותר במניעת תופעה זו נמצא בטיפול המשולב של אספירין עם פלביקס (קלופידוגריל) שהן שתי תרופות המעכבות את פעילות הטסיות במנגנונים שונים. הטיפול המשולב ניתן לחולים לאחר השתלת סליל תומך לתקופה של כ-3 חדשים. בחולים מסוימים יש צורך במתן שילוב התרופות לתקופה ארוכה אף יותר. לאחר תקופה זו, ממשיך החולה להיות מטופל באספירין "בלבד" כחלק מן הטיפול הסטנדרטי במחלת הלב הכלילית ללא קשר להתערבות הצנתורית אותה עבר. 
 

עוד בנושא:

קרדיולוגיה פולשנית חלק א

קרדיולוגיה פולשנית חלק ג