המאבק להורדת הכולסטרול הרע

טיפול בסטטינים לצורך הורדת LDL  כולסטרול לרמה הנמוכה מ-100 מ"ג% ואף לרמה של 70 מ"ג%, מקובל כיום על הרופאים כטיפול יעיל המסוגל למנוע תחלואה חוזרת ותמותה עקב בעיות הנובעות מטרשת עורקים. מחקרים מבוקרים רבים הראו כי מתן של סטטינים במינון גבוה המביא להורדת ה-LDL לערכי המטרה הללו ואף לערכים נמוכים יותר, מפחית בעשרות אחוזים את הסיכון. מחקר שפורסם לאחרונה הראה כי הבעיה האמיתית והסיכון האמיתי באוכלוסיה, גבוהים יותר מאשר באוכלוסיות שנבדקו במחקרים, כולל באוכלוסיות הביקורת. מכאן שהרווח האמיתי  מהורדת ה- LDL באוכלוסיה, צפוי להיות אף גדול יותר מאשר באוכלוסיות שנבדקו במחקרים מבוקרים. הסטטינים הנמצאים בשימוש בארץ כוללים את: הסימבסטטין (סימוביל, סימבסטטין-טבע, סימבקור וסימבקסון) במנונים של 10 עד 80 מיליגרם ,פרבסטטין (פרבליפ, ליפידל) במנונים של 10 עד 40 מיליגרם, ליפיטור (אטורבסטטין ) במנונים של 10 עד 80 מיליגרם,רוסובסטטין או קרסטור במנונים של 10 עד 40 מיליגרם. לסכול או פלובסטטין במנונים של 20 עד 40 מיליגרם.

הסימבסטטין הינו סטטין קו ראשון לטיפול ויש לגבי תרופה זו עדויות רבות לגבי היכולת להוריד תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית הן במניעה ראשונית והן משנית.  פרבסטטין ולסכול ניתנים בקופות ללא אישור מיוחד לאלו שאינם סובלים את הסימבסטטין . הליפיטור ניתן כקו שני באישור מנהלי כזה או אחר לחולים שלא מגיעים לערכי מטרה על הסטטינים הקודמים או שאינם סובלים אותם. כקו שלישי ניתן לתת את הקרסטור או להוסיף אזיטרול לסטטינים מקו ראשון או שני. לאזיטרול ולקרסטור המצויים אמנם בסל, נקבעו אינדיקציות מגבילות המצריכות הליך של אישור מנהלי בקופות החולים . ומי זכאי לטיפול הנ"ל?  חולים בסיכון גבוה מאד שמטרת הטיפול אצלם היא LDL נמוך מ-70 מ"ג% (עקב ארוע כלילי חריף בשנה האחרונה או שילוב של סוכרת ומחלת לב או (גם במניעה ראשונית) FH (היפרכולסטורולמיה משפחתית) ורמות גבוהות מאד של LDL . ההוספה של האזיטרול במימון הסל, נעשית במידה ועל הטיפול בסטטינים המאושרים כקו ראשון ושני ובמינון מקסימלי, עדיין ערכי ה-LDL הם מעל 100 מ"ג% .ההחלפה לקרסטור אפשרית באותם מקרים כחלופה אפשרית וביחוד באי סבילות לסטטינים אחרים או במקום הליפיטור.  אינדיקציה נוספת  לאישור על פי הנחיות הסל היא אי סבילות לסטטינים מקו ראשון ושני המתבטאת בעליית CK לערכים שמעל 400 ו/או  עלייה ביותר מפי 3 באנזימי הכבד. מיאלגיה קלינית או ביטויים אחרים של אי סבילות לסטטינים הותיקים אינם מוכרים כאינדיקציות סל לאישור מתן התרופה .

מידע המתפרסם במדיה האלקטרונית והמודפסת, יכול לגרום לכך שהן החולים והן הרופאים, נוטים לבקש את הטיפול בתרופות החדישות ביותר שלפי  המפורסם נמצאות בסל התרופות גם אם לחולה הספציפי אין התוויה מאושרת. מצב זה יוצר תסכול ועשוי לגרום אף לירידה בהיענות ולהפסקה לא מוצדקת של הטיפול
בתרופות הותיקות.  חשוב לזכור ולהזכיר כי רובו ככולו של המידע על יעילות הסטטינים במניעת מחלות, נצבר על ידי שימוש בתרופות המוכרות כקו ראשון ושני ולגביהן אין צורך באישור מיוחד או שיש צורך באישור פשוט יחסית . חשוב גם למצות את הטיפול ולא לחשוש ממתן מנונים גבוהים של 40 מיליגרם ו80 מיליגרם לפי הצורך של הסימבסטטין והאטורבסטטין. אמנם יש עליה קלה ביותר בתופעות הלוואי אך ברוב החולים העלייה בשכיחות המיאלגיה היא זמנית, ומניסיוני האישי עם מאות חולים על מנונים מקסימליים, יש לרובם סבילות גבוהה ואין תופעות לוואי גם במנונים מקסימליים. (גם הספרות המבוקרת מראה בטיחות גבוהה לתרופות הללו).

למתן סטטינים יש גם השפעה נוספת על מדדי דלקת, תפקוד אנדותליאלי ונטייה לייצור רדיקלים חופשיים. השפעה זו מעבר להורדת ה-LDL הודגמה בעיקר עם הסטטינים ופחות אם בכלל במתן תרופה המעכבת ספיגת כולסטרול כאזיטרול.  מנון גבוה יותר של ליפיטור גורם להגברת ההשפעה הפליאוטרופית בעוד שלגבי סימבסטטין רובו של האפקט הנ"ל מושג כבר במנון של 20 מיליגרם ועליה למנון מקסימלי לא משנה
את ההשפעה הפליאוטרופית אלא רק את רמת ה-LDL. חשיבות ההשפעה הפליאוטרופית עדיין אינה ברורה לחלוטין, אבל חשוב לזכור שכל המידע על מניעת תחלואה חוזרת ותמותה נצבר תוך שימוש בסטטינים שיש להם גם השפעה פליאוטרופית.

מחקרים פתוחים בקהילה על שימוש בסטטינים והגעה לערכי מטרה במניעה משנית, הראו בוודאות כי בחולים עם היענות טובה יותר לטיפול והתמדה בטיפול, אכן הוכחה הפחתת תחלואה ותמותה בצורה שאינה נופלת מהתועלת שהודגמה במחקרים המבוקרים הפרוספקטיביים.  לצורך הגברת ההיענות, יש להסביר לחולים את חשיבות הטיפול, לבצע מעקב על צריכתו ולהקל ככל האפשר את הנגישות לטיפול על ידי הפחתת עלויות לחולה ועל ידי הקלת הליכי האישור. ככלל, יש לשאוף להוזלת הטיפול המונע המוכח כיעיל ולהרחבת ההתוויות, כך שיכללו יותר מצבים בהם הודגמה תועלת לטיפול.
 בגלל החשיבות של הנושא, נהגנו עד כה להכניס בכל דף מידע עדכונים בנושאי תזונה. הפעם אנחנו
 מוסיפים יישום של תוכנית הפורום במטבח ובחדר האוכל של אחת התעשיות הגדולות בארץ.  הפורום 
 נתן לפרויקט זה עדיפות, מפני שמדובר כאן על השקעה ברווחת העובדים. דבר  אשר משיג יותר
 תוצאות מכל התיאוריות היפות יחד.

הכותב ד"ר  דב גביש-  מנהל מחלקה פנימית א בית חולים וולפסון  ,מסונפת לפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א .

הערת המערכת: כל בעלי הסיכון הגבוה לפתח מחלות לב וכלי דם וכל מי שיש להם כבר פגיעה בכלי
 הדם, עליהם לזכור, כי ניתן להפחית את מיד הסתיידות כלי הדם ולהגביר את גמישותם, כאשר
 פועלים להפחית את רמת ה- LDL לרמה של 70%מ"ג.