דליות של ורידי הרגליים הן ביטוי לאי ספיקה ורידית כרונית של מערכת של הורידים השטחיים. זו היא תחלואה שכיחה מהנפוצות בעולם. מיליוני בני אדם נפגעים מהמחלה מדי שנה ולמרות שאין זו מחלה מסכנת חיים או מסכנת גפיים, התחלואה, שהיא גורמת, עלולה להיות משמעותית והפגיעה באיכות החיים בעיקר בגיל המבוגר , ניכרת ביותר. רוב האנשים הסובלים מדליות ברגליים יהפכו לסימפטומטיים בשלב  כל שהוא של החיים, מי במוקדם ומי במאוחר, אך כמעט תמיד, אי ספיקת הורידים תקבל ביטוי קליני.

תלונות החולים הן משלוש קבוצות. הראשונה, פגיעה בתפקוד היום יומי המתבטאת לרוב בכובד , חוסר מנוחה של הרגליים, כאבים לאחר עמידה, הפרעות בהליכה, התכווצויות שרירים בלילות ושינוי במבנה העור היכול להביא לתגובה דלקתית באזור הקרסול עם יצירה של רקמת חיבור משנית הופעת דלקות ובהמשך זיהום משני, והתפתחות של כיבי עמדון (STASIS ULCER). השניה, פחד מהעתיד לבוא ( חשש מהופעת נמק וכריתת רגל הוא שכיח ביותר). והשלישיתהפרעה קוסמטית משמעותית.

הטיפול באי-ספיקה ורידית חייב להתחיל באמצעים השמרניים. הטיפול השמרני מתבסס על שיתוף הפעולה של החולה ומחייב בעצם שינוי הרגלי חיים. לטיפול ארבעה מרכיבים:

 
הראשון

שיפור הזרימה הורידית על ידי חיזוק שריר הסובך שבשוק. שרירי השוק מכונים משאבת השרירים הורידית והם ( בהעדר לב קטן נוסף בבהונות)מקור הכוח העיקרי הדוחף את הדם החוצה מהרגליים בכיוון ללב. דריכה על העקב גם היא מביאה להזרקה של דם לכיוון הלב ושלוב שני אלה יחד, עם תפקוד תקין של השסתומים הורידיים, מבטיח ניקוז ורידי יעיל של הרגל. הדרך הנוחה ביותר והיעילה ביותר להשגת מטרה זו היא הליכה מהירה של מספר קילומטרים מדי יום.

השני
תמיכה אלסטית חיצונית,  עדיף בעזרת גרבי לחץ רפואיים, עשויים בסריגה כפולה, המייצרים מפל לחצים של כ 40 מ"מ כספית בין הקרסול והברך. גרביים באורך כזה מספיקים לרוב החולים ואין תועלת רבה מגריבה של גרב עד הירך העליונה. הגרביים הארוכים קשים לגריבה ובמקרים רבים גוררים אי נוחות כזו שהם נשארים במגירה....

השלישי
ניקוז לילי תנוחתי והקטנת ההתנגדות של הזרימה הורידית. את הניקוז הלילי ניתן להשיג על ידי הרמת מרגלות המיטה ב 10 עד 15 ס"מ. בתנוחה זו יש זרימה טבעית של דם מהרגליים אל הלב. זו תנוחה בריאה גם לעמוד השדרה הגבי מותני וברוב המקרים אינה מהווה מטרד למשתמש. אין צורך ברכישה של מיטות רפואיות מסובכות ויקרות. מספיק להניח את מרגלות המיטה על לבנה, גזרי עץ  או כל הגבהה אחרת כך שהמיטה תהיה מונחת באלכסון.

הרביעי
שמירה על משקל גוף נכון כך שהלחץ התוך בטני לא יפריע לזרימת הדם הורידי אל הלב . רצוי גם להימנע מנשיאת משאות כבדים או מפעולות הידועות כמעלות לחץ תוך בטני ולהימנע במידת האפשר מעמידה ממושכת.

 
בחולים רבים, טיפול כזה יפתור את הבעיות התפקודיות, ובצרוף הסברים נאותים גם ירגיע את הפחדים מהעתיד לבוא. הטיפול אינו נותן מענה טוב לבעיות הקוסמטיות, ובתנאי האקלים בארץ פעמים רבות אינו "ידידותי למשתמש". אם נוסיף לכך את אי הנוחות ואת הקושי הפיזי בגריבת הגרביים אצל אנשים מבוגרים  קל להבין מדוע חלק ניכר מהחולים מחפש פתרונות נוספים או אחרים.

הטיפול התרופתי
למרות נסיונות מרובים ולאורך עשרות שנים אין בנמצא עדיין טיפול תרופתי יעיל המחליף את הטיפול השמרני שתואר לעיל. קיימת קבוצה גדולה של תרופות המכונות "מחזקי ורידים" אשר עשויות להגביר את האפקט של הטיפול השמרני בצורה ניכרת. הקבוצה המוכרת ביותר מבין אלה הם ה RUTOSIDES, אשר ממנו מוכר בארץ ה VENORUTON. כאמור התרופות אינן מחליפות את הצורך בחיזוק משאבת השרירים או את הצורך בגרבי הלחץ אך בחלק מהחולים עשויות כנראה להקל על ספיגת הבצקות ,להקטין את הנזק שבעור ובדרך זו אף להקל על הכאבים והסימפטומים האחרים הנלווים  לאי ספיקת ורידים כרונית כמו תחושת הכובד ועייפות של הרגליים, נימול, דקירות, תחושת הבעירה. חשוב לזכור כי לתרופות מקבוצה זו אפקט מצטבר ובמידה ומחליטים  על שימוש בהם יש להקפיד ולהשתמש בהם מספר חודשים.

 
 
הטיפול הפולשני
הטיפול הפולשני יכול להתבצע כיום במספר דרכים 

טיפול ניתוחי
כריתת הדליות וגידום הוריד הראשי של המערכת הורידית השטחית בניתוח "קלאסי". לניתוח שלושה מרכיבים : קשירת החיבור בין המערכת השטחית והעמוקה, הפשלת הוריד  הספון הגדולSTRIPPING) ) וכריתת הדליות. הוא מתבצע בחדר ניתוח בהרדמה חלקית או מלאה ומאפשר חזרה הביתה באותו יום  וחזרה לפעילות תוך שבוע עד 10 ימים כמעט בכל החולים. בטכניקות המודרניות stub evulsion הניתוח מותיר אחריו צלקות מזעריות.

לפעולה הניתוחית אחוז משמעותי של חזרה מקומית (עד 15% ב – 5 השנים הראשונות) שמקורו כפול. ב – 65% מהמקרים אזור המפגש  לא זוהה ולא נקשר כראוי, וב – 35% מהמקרים התפתחו ורידים חדשים באזור, הגורמים ליצירת תעלות מחברות חדשות. כמו כן, תתכן תחלואה לא מבוטלת בשלבים הראשונים, בעיקר בגלל שטפי דם ניכרים, כאבים נוירופתיים ובצקות לימפטיות.

החיפוש אחר פתרון פחות פולשני אשר יחליף את הניתוח, ועם תוצאות טובות יותר, הביא לעולם 3 טכניקות חדשות:

גידום (Ablation) באמצעות לייזר.
גידום (Ablation) באמצעות גלי רדיו.
הזרקה של קצף בהנחיית דימות בעל-קול (US guided foam sclerotherapy).
הטכניקות החדשות, תיאורטית, קשורות בפחות תחלואה, פחות סיבוכים, ושיעור הישנות דליות דומה לזה שבניתוחים.

העיקרון העומד מאחורי כל השיטות הוא גרימת נזק לתאי הציפוי הפנימי של הוריד על ידי חימום בטכניקה של גלי רדיו/לייזר ועל ידי גירוי כימי בטכניקה של הזרקת הקצף. הנזק לתאי הציפוי מביא לכיווץ הוריד והעלמות החלל הפנימי שלו ובהמשך, יש ספיגה של דפנות הוריד ע"י הגוף. בכל שלוש השיטות יש צורך בשיקוף בעל קול על מנת להביא את "הגורם המטפל"  אל תוך חלל הוריד.

הטכניקות הקימות  של Radio frequency Ablation,ושל Endo Venous Laser Therapy הוכנסו לשימוש ע"י האירופאים והאמריקאים בסוף שנות ה – 90. במקרה של גלי הרדיו מוכנסת  אלקטרודה ביפולרית מונחית מחשב דרך קטטר, תחת שיקוף ב – US (מילעורית או דרך חתך קטן) ובמקרה של  Laser מוכנס סיב יעודי דרך הקטטר, גם כן דרך דיקור או חתך קטנטן תחת השיקוף בעל קול. האנרגיה מתורגמת לחום, שגורם לכיווץ הוריד והרס בלתי הפיך של הדופן .

הפעולה דורשת הרדמה וחדר המאפשר עבודה בתנאים סטריליים, והיא מחליפה את החלק של הפשלת הספנה . את הדליות הנוספות יש צורך לכרות או להזריק בנפרד.

התוצאות המיידיות מדווחות כטובות עם הצלחה מיידית של 95% ומעלה, והישנות של 10%-15% בלבד במעקב של שנתיים שלוש. עדיין לא פורסמו תוצאות ל – 5 שנים של סדרות גדולות.

הסיבוכים מעטים, יחסית, וכוללים: הפרעות תחושה קלות וחולפות, פגיעות חום בעור והיוצרות של קרישי דם בורידים העמוקים (1%). הסננה סביב הוריד בחומר הרדמה, לכל אורכו, מגינה מפגיעות בעצבים ובעור.

פעולות אלה  יקרות (כמה מאות דולרים לציוד הקצה), ומחייבות השקעה ראשונית בגנרטור, דופלקס, טכנאי US וזמן פעולה ארוך יחסית.החיסכון העיקרי לחולה הוא בחזרה מהירה יותר למעגל העבודה, בתוצאה אסטטית טובה יותר בהעדר הצלקות, במיעוט הסיבוכים  וכנראה בתוצאות טובות יותר לטווח ארוך.

בחשבון ארוך הפעולה תהייה כדאית גם לחברה, כיוון שהיא מביאה לחיסכון בימי עבודה – אך אלה חשבונות לימי המשיח ובעתיד הנראה לעיין המחיר הנוסף של הפעולה יחול על החולה.

חוסר הוודאות, לגבי התוצאות לטווח הארוך, מחייב משנה זהירות כאשר אנו באים להמליץ למטופל על אחת מהן.

הטכנולוגיה השלישית הקיימת היום בשוק היא עתיקת יומין אך עם תחפושת חדשה.

טיפול ע"י סקלרותרפיה הוא בן עשרות שנים, אבל הניסיון להתמודד עם הוריד הספון עצמו היה מועד לכישלון.

פיתוח של "קצף סבון", כמחליף של החומר הנוזלי, והזרקה ישירה תחת US, לתוך הוריד הספון הגדול או הורידים המחברים, שינו את התוצאות הטיפוליות, כך שכיום ניתן לבצע את הטיפול כמעט לכל גודל של דליות, עם תוצאות ידועות וסבירות (טווח של עד 15% חזרה במעקב  ל –10 שנים).

הטיפול מתבצע בכל מרפאת חוץ, ויחסית לאחרים מחירו זול.

המגרעת העיקרית שבו, היא הצורך בטיפולים חוזרים ונשנים.חלק מהחולים מטופל פעמים רבות, ולעיתים לאורך תקופות זמן ארוכות עד להשגת התוצאות. מגרעות נוספות טמונות בסכנה של הזרקה למערכת העמוקה והופעת DVT (-3%-1%) ובסכנה של הזרקה לתוך עורק עם תוצאות הרות אסון. גם התוצאה הקוסמטית עלולה להיות מאכזבת בגלל הופעת כתמי צבע ונטייה להתפתחות נימיות באזורי ההזרקה.

יש עדיין ויכוח ניכר, בין הרופאים, על הטכניקה הרצויה להזרקה, על הטכניקה הרצויה להכנסת הקצף ועל כמויות החומר המוזרק. התוצאות לטווח הארוך (מעל 7-10 שנים) אינן ידועות, אך המחיר הזול, עקומת הלימוד הפשוטה, והאפשרות לביצוע במסגרת מרפאה, ללא כל תוספות ניתוחיות, הופכים טיפול זה לקורץ ביותר.

כמו במקרים רבים אחרים, בחירת החולים הנכונה, ומניעה של ציפיות יתר ותקוות שווא (כפי שקורה בפרסומים  המסחריים השונים) הם הבסיס למתן טיפול מוצלח ובטוח לחולים.

עד אשר נדע מעט יותר – יש לקבל את ניתוח הדליות, כפי שמבוצע כיום, כ"מדד הזהב" של הטיפול, ולהשוות את כל יתר הטיפולים מולו. קרוב לוודאי שבעוד מספר דשנים, רוב החולים יטופלו בשיטות חליפיות לניתוח ואולי הוא אף יעבור מן העולם.

פרופ' אריה בס הוא מנהל הפורום לטיפול במחלות ורידים וכלי דם.