Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.
 כאב ראש זה לא סתם תירוץ 
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.
עמוד הבית   עמוד הבית

מדורי תוכן

 · סרטן אצל נשים
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.

 · בריאות השד
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.

 · זוגיות
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.

 · רפואת נשים
Certainly good figure out best payday loans online situation and codes of your wage.

 

כלים

 · כניסה לפורום
 · מאמרים נוספים
 

 

כאב ראש זה לא סתם תירוץ

ד"ר מריאנה דאנו   7/15/2008
על הסיבות לשכיחות התופעה אצל נשים, דרכי המניעה והטיפול

כאב ראש הוא אחת הסיבות המובילות לפניות לקבלת עזרה רפואית. ברוב המכריע של המקרים מדובר בכאב ראש ראשוני אשר אינו מהווה בעיה אבחנתית, אך מדאיג את החולים, וגורם השפעה משמעותית על איכות החיים. חלק ניכר של כאבי ראש ראשוניים כגון מיגרנה, כאב מסוג מתח, כאב ראש כרוני יומי- מופיע בשכיחות גבוהה יותר בקרב הנשים. ככל הנראה שינוים ברמת הורמוני המין במהלך מחזור הווסת, הריון ובלות גורמים לכך. זה נכון במיוחד לגבי כאבי ראש מיגרנוטיים. 
הקשר בין מיגרנה למין הנשי ידוע שנים רבות, ונתמך בעדויות מכיוונים שונים:

• לאחר ההתבגרות המינית עולה היארעות של מיגרנה בקרב הנשים פי 3 בהשוואה לגברים.
• מיגרנה קשורה לתסמונת קדם ווסתית ((Premenstrual Syndrome.
• נשים רבות סובלות מכאבי ראש מיגרנוטיים בזמן המחזור או פרק זמן קצר לפני או אחרי הופעתו.
• מיגרנה מושפעת על ידי תכשירים המכילים אסטרוגן.
• במהלך ההריון בדרך כלל חל שיפור בכאבי ראש מיגרנוטיים, בייחוד בטרימסטר שני ושלישי.
• מנופאוזה גם היא מתאפיינת על ידי שיפור קבוע בתדירות ועוצמת כאבי הראש מיגרנוטיים, אם כי  בשלבים ההתחלתיים של הבלות, בתקופה של חוסר יציבות בזמני הופעת המחזור, לעיתים קרובות ישנה החמרה של הכאבים.

 

קשר בין מיגרנה להורמוני מין

מגיל ההתבגרות ועד לבלות ישנה מחזוריות קבועה בתפקוד השחלות תחת השפעה של הורמון המשחרר גונדוטרופין (GnRH- Gonadotropin-releasing hormone) LH-Luteinizing hormone, ו-FSH (Follicle-stimulating hormone). ההורמונים הללו מעודדים הפרשת אסטרוגן ופרוגסטרון בשחלות. בשלב הלוטאלי המאוחר ישנה ירידה דרסטית של רמות אסטרוגן ופרוגסטרון הגורמת לשלב הדימום במחזור הווסת. זה השלב שמהווה טריגר להופעת המיגרנה.
בעבודות שפורסמו בשנות השבעים של המאה הקודם הראו כי נפילה חדה של אסטרוגן קשורה להופעת המיגרנה. ניתן לדחות את ההתקפים של מיגרנה על ידי מתן אסטרוגן ולא פרוגסטרון.
לציין כי רמות ההורמונים לאורך מחזור הווסת בנשים עם מיגרנה תקינות, וכפי שנראה מדובר בתגובה בלתי תקינה) לשינויים  נורמאליים של רמות ההורמונים.
נפילה חדה ברמת האסטרוגן הינה טריגר להופעת הכאב. מערכות אחרות המעורבות במיגרנה הן מערכת סרוטונינרגית ופרוסטגלנדינים.
אסטרוגן מעלה את רמת הסרוטונין על ידי הגברת יצירתו וירידה בפירוקו. כ"כ רגישות של קולטנים לסרוטונין משתנה בחשיפה לאסטרוגן. נפילה חדה ברמת האסטרוגן גורמת לשינוי בטון סרוטונינרגי ((serotoninergic tone ועל ידי כך לכאב במערכת טריגמינלית. העובדה שטיפול בטריפטנים (האגוניסטים לקולטני סרוטונין (HT1 עוזר לכאב תומכת בהנחה זו.
בשלב הלוטאלי המאוחר ישנה עליה פי 3 ברמת פרוסטגלנדינים, עם עליה נוספת במהלך המחזור. פרוסטגלנדינים מעודדים תהליך של דלקת נוירוגנית ומגבירים תחושת הכאב. יתכן וזאת הסיבה לכך שמיגרנה הקשורה למחזור הווסת קשה יותר בעוצמה ופחות מגיבה לטיפול. תכשירים מדכאי פרוסטגלנדין כגון נוגדי דלקת הלא סטרוידליים ((NSAID'S יעילים בטיפול ומניעת מיגרנה של המחזור בחלק מהנשים.

 

כאבי ראש בעת מחזור הווסת

אחד התיאורים הראשונים של כאב ראש הקשור למחזור הווסת נעשה בעבודתו של Johannis Van Der Linden ב-1666 אשר קרא לתופעה  . Hemicrania Menstrua
נשים יכולות לסבול במחזור מכאבי ראש מיגרנוטיים וגם מכאבי ראש מסוג מתח((Tension type. כאבי ראש יכולים להופיע לכשעצמם או כחלק מתסמונת קדם ווסתית (.(Premenstrual Syndrome לנשים הסובלות מתסמונת קדם-ווסתית יש סיכוי גבוה משמעותית לפתח מיגרנה ללא אורה. חשוב להבדיל בין כאב ראש קדם-ווסתי לבין מיגרנה של המחזור. כאב ראש קדם ווסתי הוא כאב מסוג מתח, מופיע כשבוע ימים טרם המחזור, והנו חלק מתסמונת קדם-ווסתית החולפת עם הופעת המחזור, לעומת כאב ראש מיגרנותי, אשר נמשך גם בתרופות הווסת.
כ-60% מהנשים שסובלות ממיגרנה חוות את הכאב בסמוך למחזור הווסת. התקפי מיגרנה יכולים להופיע לפני, בעת או אחרי שלב הדימום של המחזור.
לפי סיווג של IHS משנת 2004 מחלקים מיגרנה הקשורה למחזור לשתי קבוצות עיקריות:
1. צורה טהורה ((pure menstrual כאשר התקפים מופיעים רק במחזור בימים 2- עד 3+ של שלב הדימום. צורה זו מופיעה ב-10-14% של הנשים עם מיגרנה.
2. מיגרנה המשויכת למחזור (menstrually related) , בה התקפים מופיעים גם בשלב הדימום של המחזור וגם בימים אחרים של מחזור הווסת. צורה זו מופעיה ב-50% של נשים עם מיגרנה.
מיגרנה של מחזור לפי הגדרה היא מיגרנה ללא אורה. נשים עם מיגרנה המשויכת למחזור (menstrually related) יכולות לחוות אורה, אך רק  בהתקפים שלא בעת שלב הדימום של המחזור.
לעיתים נשים מדווחות על הופעת המיגרנה גם בסמוך לביוץ.
מחקרים אחרונים מראים כי כאבי ראש מיגרנוטיים המופיעים בשלב הדימום של מחזור הווסת ארוכים יותר, קשים יותר בעוצמה ופחות מגיבים לטיפול מאשר מיגרנות המופיעות בימים אחרים של המחזור.
הטיפול בהתקפי מיגרנה הקשורים למחזור הווסת דומה לטיפול בהתקפים שלא במחזור ומחולק לטיפול בכאב וטיפול מניעתי-תרופתי ולא תרופתי. טריפטנים הוכחו כיעילים להפסקת התקף חריף, אם כי לעיתים יש צורך לשלבם עם תכשירי NSAID'S ו/או נוגדי בחילה כגון מטוקלופרמיד.
יש לשקול טיפול מונע כאשר אישה סובלת מכאבי ראש משביתים בתדירות של 3 או יותר בחודש או כשמיגרנה של המחזור אינה מגיבה לשום טיפול תרופתי אבורטיבי. ישנן שתי גישות בטיפול מניעתי.
למקרי צורה טהורה של מיגרנה של המחזור ((pure menstrual או מיגרנה המשויכת למחזור (menstrually related) עם תדירות נמוכה של כאבי ראש עדיף לתת מיני-פרופילקסיס בתקופת סביב המחזור בלבד. זאת תקופה של מספר ימים עד שבועיים לפני המחזור ובמשך המחזור. ניתן להשתמש בתכשירים נוגדי דלקת לא סטרוידליים- NSAID'S (יעילים במיוחד בנשים עם תסמונת קדם- ווסתית), טריפטנים, בייחוד עם מחצית חיים ארוכה כגון נראטריפטן ((Naratriptan, תכשירי ארגוטמין, תכשירי אסטרוגן (עדיף בצורת מדבקה עם מינון אסטרוגן נמוך ככל האפשר), או מגנזיום דרך הפה. במקרים קשים במיוחד אפשר לתת קורס קצר של קורטיקוסטרואידים. אפשר גם לשקול בשיתוף פעולה עם גינקולוג טיפול באנדרוגנים סינתטיים, ברומוקריפטין, טמוקסיפן או אנאלוג
של (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH . יש לקחת בחשבון כי לתכשירים הללו עלולות להיות תופעות לוואי קשות או בלתי סבילות.
במקרים של מיגרנה המשויכת למחזור עם תדירות גבוהה של הכאבים במשך כל החודש וכן בנשים עם מחזור ווסת בלתי סדיר בהן קשה לתכנן מיני-פרופילקסיס יש לתת טיפול מניעתי פרופילקטי קבוע יומי המקובל במיגרנה עם עליה במינון התרופות לקראת המחזור.


כאבי ראש וגלולות למניעת הריון

למיליוני הנשים בעולם גלולות למניעת הריון מהוות שיטת מועדפת של פיקוח על הילודה. אך בנשים מיגרנוטיות עלולה להיות תוצאה בלתי צפויה. עם נטילת הגלולות, מיגרנות לרוב מחמירות או נשארות ללא שינוי, אך לפעמים הן יכולות להשתפר או להופיע לראשונה. מיגרנה שמופיעה לראשונה עם תחילת נטילת גלולות למניעת הריון הינה לעיתים קרובות מיגרנה עם אורה.
הסכנה העיקרית של שימוש בגלולות למניעת הריון בקרב נשים הסובלות ממיגרנה היא סיכוי לפתח אירוע מוחי ווסקולארי עליו נדון בהמשך.
באופן כללי אין התווית נגד לשימוש בגלולות למניעת הריון בקרב נשים שסובלות ממיגרנה ללא אורה או עם אורה טיפוסית (וויזואלית) בהעדר גורמי סיכון ווסקולאריים. כדאי למנוע שינוים חדים ברמת האסטרוגן. לכן עדיף להשתמש בגלולות המכילות מינון נמוך של אסטרוגן(כ- 20-30 מיקרוגרם של אטיניל אסטרדיול- ethinyl estradiol), לשקול שימוש במדבקות או התקנים הורמונאליים תוך נרתיקיים. נשים המפתחות התקפי מיגרנה בשבוע בו הגלולה מופסקת או בו הן נוטלות גלולת אינבו יכולות להשתמש בתוספת אסטרוגן בשבוע זה על מנת למנוע התקפים.
התוויות נגד לשימוש בגלולות או התוויות להפסקתן הן:
• החמרה משמעותית של כאבי ראש;
• שינוי בצורת האורה או הופעת אורה לראשונה עם תחילת הגלולות;
• אורה ממושכת (יותר מ60 דקות);
• אורה  מורכבת עם סימני חוסר נוירולוגי משמעותיים כגון דיספזיה או המיפרזיס.
• קיומם של גורמי סיכון ווסקולאריים- עישון, יתר לחץ דם, יתר שומנים, סוכרת.


גלולות למניעת הריון, מיגרנה ושבץ מוחי

הקשר בין מיגרנה, גלולות למניעת הריון ושבץ מוחי הנו מורכב.
מספר מחקרים  מצביעים על כך שמיגרנה בפני עצמה מהווה גורם סיכון לאירוע מוחי איסכמי עם odds ratio של כ-3. היארעות של שבץ מוחי בנשים צעירות נמוכה מאד, ולפיכך סיכון מוחלט של שבץ ((absolute stroke risk בנשים מיגרנוטיות צעירות נמוך גם הוא, כ-17-19/100.000בהעדר גורמי סיכון ווסקולאריים, אחרים.
גלולות למניעת הריון מהוות גם גורם סיכון בלתי תלוי לשבץ מוחי, וכן לתרומבוזיס של הוורידים המוחיים. הן גם מעלות מעט סיכון לדימום תת עכבישי. ישנה חשיבות משמעותית למינון האסטרוגן שבגלולה.
שימוש בגלולות המכילות מינון גבוה(50 מק"ג או יותר) של אסטרוגן מעלה סיכוי לאירוע מוחי ווסקולארי איסכמי נשים צעירות בריאות עם סיכון יחסי ((relative risk של 4.1. לעומת זאת מתן גלולות עם מינון נמוך של אסטרוגן מעלה סיכון לשבץ מוחי בצורה לא משמעותית, ולפי חלק מהסקרים המספרים אף דומים לאלה שלא משתמשים בגלולות כלל.
בנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה גלולות למניעת הריון מעלות סיכון של אירוע מוחי איסכמי פי 12 לעומת אוכלוסיית נשים רגילה. לציין כי לנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה ונוטלות גלולה יש סיכון מוגבר ללקות בשבץ מוח בהשוואה לנשים עם מיגרנה ללא אורה. קיומם של גורמי סיכון ווסקולאריים נוספים מעלה עוד יותר את הסיכון, כך למשל אישה שסובלת ממיגרנה, מעשנת ונוטלת גלולות קיים סיכון מוגבר פי 34 ללקות בשבץ מוח לעומת אישה שאינה מיגרנוטית, לא מעשנת ולא נוטלת גלולות.
למרות האמור לעיל,לע פי ההחלטה שלIHS task force on combined oral contraceptives מתן של אטיניל אסטרדיול (ethinyl estradiol) במינון של פחות מ50 מק"ג בגלולות משולבות עם מרכיב פרוגסטרוני בנשים עם מיגרנה בהעדר גורמי סיכון ווסקולאריים בטוח ואינו מעלה סיכון לשבץ.
יש להמליץ לנשים עם מיגרנה שנוטלות גלולות מהמנע מעישון או להפסיק עישון. לנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה עדיף להשתמש בגלולות המכילות פרוגסטרון בלבד. נשים עם סיפור משפחתי של אירועים תרומבואמבוליים יש לבצע בירור לקרישיות יתר לפני תחילת נטילה של הגלולות.


מיגרנה והריון

 50-90% של הנשים חוות שיפור של מיגרנה במהלך ההריון, בייחוד בטרימסטר השני והשלישי. שיפור זה מופיע יותר בנשים אשר סובלות במיגרנה הקשורה למחזור. שיפור זה קשור ככל הנראה לרמות אסטרוגן גבוהות וקבועות המתרחשות במהלך ההריון. לפעמים כאבי ראש מיגרנוטיים אף נעלמים בטרימסטרים השני והשלישי של הריון.
מיגרנה שמופיעה לראשונה במהלך ההריון מתרחשת בדרך כלל בטרימסטר הראשון, ולרוב זאת מיגרנה עם אורה. כאשר כאב ראש מופיע לראשונה בעת ההריון או חל שינוי באופי הכאבים במהלך ההריון יש לשלול סיבות אחרות לכאב כגון דימום תת עכבישי, פקקת וורידית, אפופלקסיה של יתרת המח או יתר לחץ תוך גולגולתי. במקרים אלה יש מקום להערכה נוירולוגית בהקדם. אם יש צורך בבדיקת הדמייה של המוח עדיף לבצע MRI, אומנם CT מח היא בדיקה בטוחה ואף  עדיפה במקרים של חבלת ראש או חשד לדימום תת עכבישי. היותו חומר ניגוד כולל גדוליניום עובר מחסום שליתי יש להימנע משימוש בו אלא אם כן מדובר במצב מסכן חיים.
האתגר העיקרי בנשים הרות עם מיגרנה לעיתים אינו אבחנתי אלא טיפולי, משום שחלק גדול מהתרופות אסור לשימוש. מיגרנה בעצמה אינה גורמת לעליה בהיארעות של הפלות, רעלת הריון  או  פגמים מולדים. למרות העובדה כי 67% מהנשים נוטלות תרופות במהלך ההריון וכ-50% מהן נוטלות אותם בטרימסטר הראשון של הריון, אין עדיין מספיק מידע לגבי סיכון של פגמים מולדים כתוצאה מחשיפות בודדות לתרופות שונות. הגישה העקרונית היא לתת כמות קטנה ככל האפשר של התרופות כמובן בהתחשב ליעילות מקסימאלית של הטיפול לאשה יחד עם סיכון מינימאלי לעובר. לעיתים אמצעים לא תרופתיים כגון מנוחה, מניעת גורמים מעוררים כאב, שקיות קרח, עיסוי, דיקור סיני, ביופידבק מאפשרים לעיתים קרובות להתמודד עם כאבי הראש בטרימסטר הראשון עד שחלה הפוגה. מבחינת התרופות והתכשירים הכי בטוחים לטיפול בהתקף מיגרנה בנשים הרות הם פרצטמול ללא או עם קפאין, דיפירון וקודאין. 
לפי המידע הקיים כיום, אין לטריפטנים השפעה טרטוגנית,  אך לעת הזו שימוש חוזר בהם במהלך ההריון אסור. אין מקום גם לשימוש בתכשירי ארגוט. מותר להשתמש בתכשירי NSAID מסוימים מלבד שלב מאוחר של הטרימסטר השלישי. נטילתם לאחר שבוע 32 של הריון עלולה לגרום לסגירה מוקדמת של .ductus arteriosus. לא ברור בטרימסטר השלישי עדיף להימנע משימוש בתכשירים נרקוטיים כדי למנוע תסמונת גמילה ביילוד. כאשר יש צורך בטיפול בסטרואידים עדיף להשתמש בפרדניזון אשר פחות חודר מחסום שליתי. מבחינת טיפול מניעתי, רוב התרופות נמצאות בקטגוריה C או-D, לכן עדיף להימנע משימוש בהן. כאשר בכל אופן יש צורך בטיפול מניעתי יש מראש להסביר היטב את הסיכונים של הטיפול לחולה ובן זוגה ולקבל הסכמתם המלאה. משתמשים במקרים אלה בפרופרנולול, וורפמיל, טופירמט, פחות אמיטריפטילין או פלואוקסטין.
לאחר הלידה לעיתים חלה החמרה של התקפי מיגרנה, בייחוד בחודש הראשון. יש לזכור כי תקופה זו מתאפיינת במצב פרותרומבוטי וקיימת סכנה של פקקת סינוסים ורידיים. כאב ראש שלאחר הלידה יכול לנבוע גם מלחץ תוך גולגולתי נמוך בעקבות דליפה של נוזל השדרה לאחר הרדמה אפידורלית.
הטיפול למיגרנה גם בתקופה זו בעיתי כי רוב התרופות חודרות לחלב האם. לפי במחקרים שנעשו עם סומטריפטן רק כ-14% מהריכוז בדם נמצא בחלב האם. לכן מותר לאישה מיניקה ליטול תרופה זו, אך מומלץ לשאוב חלב לפני שימוש בו, ולא להניק למשך 8 שעות. לאחר מכן ניתן להניק כרגיל.


מיגרנה וגיל הבלות

תקופת הבלות מוגדרת כהפסקה מוחלטת של המחזור למשך 12 חודשים. היא מופיעה סביב גילאים 50-55. בתקופה שקודמת לבלות ישנו חוסר סדירות במחזור ותנודות ברמת האסטרוגן. בתקופה שקודמת לבלות הכאבים יכולים להחמיר בתדירות ועוצמה ואף להפוך לכאבי ראש יומיים כרוניים. טיפול בתחליפי הורמונים יכול לעזור לנשים אלה הן מבחינת תסמיני של גיל המעבר והן מבחינת כאבי הראש. יש לציין כי מיגרנה אינה מהווה גורם סיכון לשבץ מוחי בנשים לאחר גיל הבלות, ויש לשקול מתן תחליפי הורמונים בהתאם להתוויות רגילות. במקרים נדירים תחליפי הורמונים יכולים לגרום לעליה שפירה של לחץ תוך גולגולתי, עם  תלונות על טנטון וטשטוש ראיה((visual obscurations. תלונות אלה מחייבות בירור שיכלול הדמיית מוח ודיקור מותני.
לאחר  הופעת בלות יציבה, כאשר רמות ההורמונים מתייצבות, רוב הנשים מציינות הטבה משמעותית בכאבי הראש. במידה וכאבי הראש נמשכים בתדירות גבוהה ומצריכים טיפול מניעתי יש לקחת בחשבון מחלות נלוות. יש לבחור במינונים נמוכים של התרופות עקב ירידה בפינוי, להעדיף תקופה ארוכה יותר של טיטרציה. לציין כי חלק מהתרופות הקיימות בשימוש בגיל מבוגר, כגון ניטרוגליצרין, עלולות להחמיר כאבי ראש מיגרנוטיים.  חשוב לזכור כי הופעת כאבי ראש קשים בנשים מיגרנוטיות לאחר גיל הבלות מחייבת הערכה קפדנית לשלילת כאבי ראש משניים לפתולוגיה תוך-גולגולתית.

 

כאבי ראש מופיעים בשכיחות יתר בקרב הנשים בגילאים שונים. בהתאם לכך קיימות גישות מיוחדות בטיפול בהם בקבוצות גיל שונות, בהתחשב במצב ההורמונלי, סיכוי של הריון, מצב בריאות בסיסי ומחלות נלוות. עם התמדה על מעקב וטיפול מסודרים אפשר להגיע לשליטה יעילה על הכאבים ברוב המכריע של המקרים.
 

ד"ר מריאנה דאנו, מחלקה נוירולוגית, המרכז הרפואי תל-אביב.

 

 

 

 


 

 


הוסף למועדפים
הוסף למועדפים
  הדפס
הדפס
שלח לחבר
שלח לחבר

 
 

או


חיפוש מתקדם

קטגוריות לבחירה

  רפואה כללית
  בריאות האישה והגבר
  בריאות הילד
  עור ורפואה אסתטית
  בריאות הנפש
  תזונה
  סרטן ומחלות דם
  עיניים ואף אוזן גרון
  ניתוחים – כירורגיה
  תרופות
  בריאות הפה והשיניים
  שלד ומפרקים
 

פינת הרופא
 פתח דף בית ללא תשלום
 עדכן את דף הבית שלך
 רוצה לנהל פורום?
 כניסה לפורטל המקצועי
רופא בפוקוס
דר' פונרובסקי ברוך
פסיכיאטריה
דף הבית
הצטרפו לאחרונה
דר' שם טוב יוסף
פרופ' קוטלר משה
דר' קרופניק אירנה
דר' גבריאל חיים
דר' מוזס יורם
 

הרצאות מכנסים

הרצאות נוספות

 
  משוב   מי אנחנו   פתח דף בית אישי   הצהרת משתמש   תנאי שימוש   פרסמו אצלנו IWMS™ inside
Cheap Soccer Cleats Michael Kors Outlet Cheap Soccer Shoes Nike LeBron 11 Cheap Lebron Shoes Isabel Marant Outlet